건보적용 상한일수 '365일 폐지' 無耳·小耳환자 외이재건술 급여 전환 건보요양급여 기준 규칙 개정…16일부터 시행 연간 365일을 초과해 의료기관을 이용하는 경우 건강보험급여가 제한돼 진료비 전액을 환자가 부담하는 '요양급여일수 363일 상한제도'가 폐지된다. 이와 함께 무이(無耳)·소이(小耳)환자에 대한 외이재건술(귀 모양을 만드는 시술)도 건보급여 대상으로 전환된다. 보건복지부는 이 같은 내용의 '국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙'을 개정해 16일부터 본격 시행한다고 15일 밝혔다. 이번 규칙 개정으로 환자들이 요양급여일수의 제한을 받지 않고 의료기관을 이용할 수 있게 됨으로써 그간 요양급여일수 초과가 예상되던 환자가 사전에 365일 초과를 승인받기 위해 신청을 해야 하던 번거로움 등이 사라질 전망이다. 2003년의 경우 365일 초과를 승인받기 위해 무려 9만1100명이나 신청(72.7%가 65세 이상 노령환자)했었다. 복지부는 그러나 이러한 요양급여일수 상한제도 폐지에 따른 불필요한 의료남용을 방지하기 위해 급여일수가 지나치게 많은 환자에 대해서는 건보공단의 사례관리프로그램을 강화해 상담·교육 등을 통한 질환 악화 방지와 합리적 의료이용을 적극 유도할 예정이다. 이와 함께 그간 건보 적용이 되지 않아 1500만원∼2000만원에 달하는 수술비용을 부담하던 무이·소이환자들의 외이재건술이 급여로 전환됨에 따라 환자들의 본인부담금이 절반 내외(본인부담)로 줄어들 전망이다. 외이·소이환자들의 수술은 연간 120명 정도가 발생하는 것으로 추산돼 이에 따른 건보재정은 약 13억원 정도가 투입될 것으로 전망된다. 복지부 관계자는 "이번에 개정된 시행규칙은 16일부터 본격 시행된다"며 "시행과 동시에 365일 상한 폐지 및 무이·소이환자에 대한 외이재건술 건보급여 등의 혜택을 볼 수 있다"고 말했다. ◇요양급여일수 상한제도= 의료남용을 억제하기 위해 연간 요양일수 365일 이상인 환자에 대하여 건보급여를 제한하는 제도. 건강보험 재정위기('01년)를 극복하기 위한 대책으로 2002년부터 시행 중이었으나, 고혈압·당뇨 등 만성질환(11개), 입원 투약일수 제외 등 불가피한 예외규정에 의한 제외자가 97%에 달하며, 365일 초과자의 대부분이 고령(60세 이상이 72.2%) 만성질환자로 대부분 사전승인을 통해 연장을 허용하고 있는 등 관리 실효성이 떨어지고 환자 불편을 초래하는 문제점을 개선하기 위해 폐지 ('03년 365일 사전승인자수 9만1100명). 그러나 요양급여일수 상한제도 폐지에 따른 불필요한 의료남용을 방지하기 위해 급여일수가 지나치게 많은 환자에 대해서는 건보공단의 사례관리프로그램을 강화해 상담·교육 등을 통한 질환 악화 방지와 합리적 의료이용을 유도할 예정이다. ◇무이(無耳)·소이(小耳)증: 한쪽 귀 또는 양쪽 귀(10%)가 정상 귀보다 훨씬 작고 모양이 변형된 기형, 추정환자수는 연간 120여명 발생, 수술법은 외이재건술로 연골과 자가피부를 통해 인조 귀를 생성함. [ 의학신문에서 가져온 글/ 홍성익 기자 (hongsi@bosa.co.kr)]